| 被 害 人 資 料 | 姓 | 名 | 性別 | □男 □女 | 出生年月日 | 年 | 月 | 日（ | 歲） | ||||||||||
| 身分證統一編號 （或護照號碼） |
聯絡電話 | 服務或就學單位 | 職稱 | ||||||||||||||||
| 住（ 居） 所 |
縣市 | 村里 | 路 |
段巷 | 弄 |
號 |
樓 |
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| 教 育 程 度 | □學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳 | ||||||||||||||||||
| 職 | 業 | □學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理 □退休□無工作□其他□不詳 |
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| 申 訴 事 實 內 容 | 加 害 人 姓 名 | □不詳 | 加害人服務或就學單位 | □ 職稱： □無 □不詳 |
聯絡電話： | ||||||||||||||
| 事件發生時間 |
年 |
月 |
日 |
□上午 □下午 |
時 |
分 |
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| 事件發生地點 | |||||||||||||||||||
| 事件發生過程 |
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| 證據 | 附件 1： 附件 2： （無者免填） |
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| 被害人（法定代理人或受任人）簽名或蓋章： | 申訴日期： | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||
| 上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無異。 記錄人簽名或蓋章： |
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| 法 定 代 理 人 資 料 | 姓 | 名 | 性別 | □男 | □女 | 出生年月日 | 年 | 月 | 日（ | 歲） | ||||||
| 身分證統一編號 （或護照號碼） |
聯 絡 電 話 | |||||||||||||||
| 住（ 居） 所 |
縣市 | 村里 | 路 |
段巷 | 弄 |
號 |
樓 |
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| 職 |
業 |
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理 □退休□無工作□其他： □不詳 |
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| 受 任 人 資 料 | 姓 | 名 | 性別 | □男 | □女 | 出生年月日 | 年 | 月 | 日（ | 歲） | ||||||
| 身分證統一編號 （或護照號碼） |
聯 絡 電 話 | |||||||||||||||
| 住（ 居） 所 |
縣市 | 村里 | 路 |
段巷 | 弄 |
號 |
樓 |
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| 職 |
業 |
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理 □退休□無工作□其他： □不詳 |
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| ＊檢附委任書 | ||||||||||||||||
| 大新醫院 |
