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育齡期免疫風濕疾病病人面對的重要課題：懷孕與哺乳
兼談歐洲風濕病醫學會的建議
在免疫風濕疾病的門診，如果是育齡女性病人告訴我：“醫師，我懷孕了”，第一反應絕對不會脫口而出說“恭喜”，老實說，大部份的情形下，我都很緊張。（我相信婦產科醫師也會很緊張）
免疫風濕疾病多元與複雜性會因病人懷孕後影響本身疾病病況的進展與變化，舉紅斑性狼瘡病人為例，紅斑性狼瘡在病人懷孕後疾病會惡化，不僅危及母親，胎兒也有危險，所以狼瘡病人懷孕要特別慎重。類風濕性關節炎則相反，病人在懷孕後反而病情會改善，甚至可以不用吃藥，但是就並不意味可以隨時懷孕，因為有些藥物對胎兒有影響，必須在懷孕前就停藥。所以免疫風濕疾病的病人，都須計畫性懷孕，準備好才可以懷孕。至於哺乳的問題，可能比較單純，以藥物對嬰兒的影響為主。
以下是歐洲風濕病醫學會的建議，原文出處（doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840）
總體原則：
- 生育計劃的課題在每個育齡病人應被重視，而且在開始計劃懷孕前就應該考慮調整治療。
- 治療免疫風濕疾病的病人時，在懷孕前或懷孕中或哺乳期，必須考慮將母親疾病控制良好以及避免使胎兒暴露於危險中。
- 藥物治療的風險不只需注意藥物對胎兒的危害，還要考慮沒有治療下母親疾病對於胎兒的影響。
- 在懷孕前或懷孕中或哺乳期的治療決定，應該由病人、免疫風濕科醫師與婦產科醫師三方取得共識。
使用免疫風濕藥物於懷孕時期的建議：
- 改善體質藥物（疾病修飾抗風濕藥物cDMARD )可於懷孕時期使用者：奎寧（Hydroxychloroquine 必賴克僂），斯樂(Sulfasalazine)，移護寧(Azathioprine)，環孢寧（Cyclosporin），安瑞福（Tacrolimus），秋水仙素（Colchicine）。這些藥物應在懷孕時繼續使用以維持疾病緩解，或治療疾病復發。 （建議等級: B）
- 改善體質藥物（疾病修飾抗風濕藥物cDMARD )於懷孕時不適合使用者應在懷孕前停藥：治善或滅殺除癌（Methotrexate），山喜多或睦體康（Mycophenolate Mofetil），癌得星（Cyclophosphamide）。（建議等級: B）
- 非選擇性非類固醇抗炎劑（NSAID）與類固醇在懷孕時可以繼續使用，但非類固醇抗炎劑應限於懷孕第一與第二期（Trimester）（建議等級: B）
- 在母親病情嚴重時應考慮類固醇脈衝治療，免疫球蛋白質製劑（IVIG），癌得星（於懷孕第二與第三期）。（建議等級: D）
- 目前證據未明，不建議於懷孕時使用者：艾炎寧或雅努麻（Leflunomide），捷抑炎（Tofacitinib），選擇性COXII抑制劑（希樂葆與萬克適）。（建議等級: B-D）
- 抗腫瘤壞死因子抑制劑（如恩博、復邁、欣普尼）應可考慮持續使用至懷孕第一期，恩博可以考慮持續使用至懷孕結束，因為經由胎盤進入胎兒比率很低。（建議等級: B）
- 生物製劑如：莫須瘤（Mabthera）、安挺樂（ Actemra）、恩瑞舒（Orencia）、喜達諾（Stelara）等，於懷孕安全性尚未證實，應于以避免。除非其他藥物無法控制病情下才使用。（建議等級: D）
使用免疫風濕藥物於哺乳時期的建議
- 可以使用的藥物：奎寧（Hydroxychloroquine 必賴克僂），斯樂(Sulfasalazine)，移護寧(Azathioprine)，環孢寧（Cyclosporin），安瑞福（Tacrolimus），秋水仙素（Colchicine），類固醇及脈衝治療，免疫球蛋白質製劑，非選擇性非類固醇抗炎劑（NSAID）。（建議等級: D）
- 目前證據未明，不建議於哺乳時使用者：艾炎寧或雅努麻（Leflunomide），捷抑炎（Tofacitinib），癌得星（Cyclophosphamide），治善或滅殺除癌（Methotrexate），山喜多或睦體康（Mycophenolate Mofetil），選擇性非類固醇抗炎劑（NSAID）（希樂葆與萬克適）。（建議等級: D）
- 抗腫瘤壞死因子抑制劑（如恩博、復邁、欣普尼）於母乳中存在量低，應可考慮使用於哺乳期。（建議等級: D）
- 生物製劑如：莫須瘤（Mabthera）、安挺樂（ Actemra）、恩瑞舒（Orencia）、喜達諾（Stelara）等，於哺乳安全性尚未有資料與證據。若有其他更安全藥物可使用，應于以避免。（建議等級: D）
建議等級Ａ：證據來自統合分析（Meta-analysis），或隨機對照組實驗。
建議等級Ｂ：證據來自對照組但無隨機分派實驗。
建議等級Ｃ：證據來自比較研究，關連性研究，或病例對照實驗。
建議等級Ｄ：證據來自專家意見或會議結論。
簡單而言，研究或實驗的等級愈高，愈嚴謹，所得到的證據力越強，所以建議的等級愈高。所以建議等級由大至小為：Ａ>B>C>D。一般臨床運用是等級Ｂ以上應遵守，Ｃ或Ｄ可以參考。
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