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我該施打肺炎鏈球菌疫苗嗎？
該怎麼打？什麼時機打？要打什麼（十三價疫苗？二十三價苗？）
陳沛植醫師
開始進入流行性感冒的流行季節，疫苗也開始接種，除了流感疫苗，市面上還有肺炎鏈球菌疫苗，到底什麼是肺炎鏈球菌疫苗（簡稱肺鏈疫苗）？需不需要注射，要注射哪一種，都要注射嗎，什麼時候來注射，要注射幾次才算完成？
首先來認識肺炎鏈球菌，分類上是屬於格蘭氏陽性的細菌，與流行性感冒不同的是，流行性感冒是由流行性感冒病毒所引起。肺炎鏈球菌之所以受到重視，是因為它可造成一些嚴重及可能致命的疾病，如中耳炎，肺炎，敗血症與腦膜炎等。對特定族群如老年人、免疫功能不全、及帶有一些內科疾病者如糖尿病、心臟病、腎臟病、肺部疾病、肝病等，可造成較高的死亡率。因此防治該細菌感染是一個重要的課題。“治”是指治療，鏈球菌的治療主要是抗生素，要用哪種抗生素治療，不是本文討論的主題，“防”是指預防，即預防針，或稱疫苗。
目前已經成功開發出對抗肺炎鏈球菌的疫苗，經由施打肺鏈疫苗，可以產生對該細菌之專一與特定免疫力（抵抗力），倘若之後感染肺炎鏈球菌，可以產生較強之抵抗力，進而降低疾病的危害。
肺鏈疫苗的施打建議，由於疫苗不斷的開發，與臨床研究的結果不斷發表，可以說是“朝令夕改”，美國疾管局(CDC)針對肺鏈疫苗的施打建議，幾乎可以說是一年一改，只差大改小改而已，複雜的程度看來似乎是所有疫苗建議中最高的。這個圖表是比較精簡的版本（懶人包？）。可以參考Ann Intern Med. 2015;163(7):ITC1. doi:10.7326/AITC201510060
如果是一般成人，無其他特殊疾病，目前建議是六十五歲以上施打一劑十三價疫苗，間隔六至十二個月後再施打一劑二十三價疫苗。未滿六十五歲者，是否需施打，則取決於是否有特殊疾病與條件。
那麼什麼是“十三價疫苗“，什麼是”二十三價疫苗“？兩者有何差別？（待續）
再談肺炎鏈球菌疫苗
陳沛植醫師
上一篇文章談施打肺炎鏈球菌的時機，提到兩種肺炎鏈球菌疫苗，十三價疫苗與二十三價疫苗，現在來談疫苗。我們用免疫學的角度來談，會比較有趣。
免疫學對今日醫學的貢獻之一是感染症的防治，疫苗的使用為其重要的代表。疫苗的概念源自十八世紀金納醫師發明牛痘預防天花，其中心機轉是來自使用外來抗原（感染源）來刺激免疫系統產生反應，以因應之後遭遇感染可以迅速產生有效的應對。簡單的講，打疫苗（預防針）好比讓身體的免疫系統針對“特定敵人”做“演習”。
抗體是免疫系統應對外來（非自體）侵犯物質的武器之一，抗體的啟動也是一個身體免疫反應與功能的重要指標。每一種抗體有其對抗之標的，這個標的稱為抗原。有外來抗原，就有身體應對的抗體與之結合。疫苗的開發，就是使用感染源（抗原）讓包含抗體之免疫系統提早啟動與應對。因此科學家就要從病原體（感染源）去找抗原，利用抗原去刺激體內抗體反應。
回到肺炎鏈球菌，身為一個感染源，肺炎鏈球菌是一隻相當特殊的細菌，一般的細菌體表最外層為細胞壁，但是肺炎鏈球菌在細胞壁外還有一層莢膜，肺炎鏈球菌的強大致病力的原因有部分是來自這個莢膜，因為莢膜的構造為多醣體，一般免疫細胞對多醣體的反應不如蛋白質強烈（免疫細胞對糖類較“無感”），即肺炎鏈球菌進入體內無法誘發強烈的抵抗力。所以莢膜的多醣體會成為疫苗開發的重點，也就是說利用莢膜的構成來作為疫苗的主要抗原，加強免疫反應。肺炎鏈球菌以它的莢膜多醣體構造差異來做分類，目前大約有九十種，我們稱有九十種血清型。從這九十多種血清型中，找出在臨床上比較重要的二十三種（多醣體），當成抗原來製作疫苗，就是現在上市的二十三價疫苗。
那麼十三價肺鏈疫苗就是取其中的十三種（多醣體）來製作疫苗嗎？答案是對的。那麼二十三價肺鏈疫苗的保護力優於十三價肺鏈疫苗嗎？答案就不一定了。
原因是十三價肺鏈疫苗有一個“密技”，它的多醣體是附著於一個特殊的蛋白質，所以十三價肺鏈疫苗又稱為“結合型”(conjugate)，這個蛋白質有一個特殊功能，它可以與多醣體一起被B細胞吞噬，進一步處理後呈現給T細胞。
淋巴球是構成人體的免疫細胞之一，Ｔ細胞與Ｂ細胞是淋巴球中的其中兩種，Ｂ細胞主要功能是製造抗體，呈現抗原，與分泌細胞激素等。Ｔ細胞主要是負責指揮調控，協調各軍種，情報偵蒐，精密特種作戰等。Ｔ細胞是擔任比較高階精細的免疫反應。
當免疫反應有T細胞參與後，等級會大大提升，第一，Ｔ細胞會促進抗體的精緻化與熟成化，抗體“熟成”後對抗原的結合力會提升，抗體威力會升級，第二，Ｔ細胞會促使記憶Ｂ細胞的形成，讓免疫反應可以持續長長久久，也就是一針就好，不需要重複打疫苗。結合型的十三價肺鏈疫苗，雖然它帳面上只有十三價，因為有Ｔ細胞的“加持”，疫苗的總體威力將有所提升。
另外臨床上嬰兒的免疫系統對多醣體刺激反應也不儘理想，因此十三價結合型疫苗也是嬰兒接種的選擇。
二十三價疫苗較早開發上市，經多年的臨床使用後也證實就肺炎鏈球菌的感染，尤其是重症（侵襲性）的患者可以改善住院率，死亡率與併發症。至於十三價結合型疫苗，雖上市的時間較晚，但依據近幾年的臨床報告，目前世界上幾個重要醫學會及美國疾管局也都建議施打。兩者的使用時機不完全相同也沒有互相取代性，這是需要注意的。不過若依照前文的圖表（施打建議），目前是兩種都要打。
如果有興趣可以上美國疾管局網站http://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html
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